Case 2 : Observasi Ikterik
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Hn
Jenis Kelamin : Wanita
Usia : 27 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Jambanan, Sidoharjo Sragen
Nomor RM : 290478
Tanggal masuk : 27 Juli 2009
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 27 Juli 2009 pukul 13.30, dilakukan secara autoanamnesis.
Keluhan Umum : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan demam selama dua hari, saat demam pasien mengalami kejang, keluhan tersebut disertai dengan mual dan muntah lebih dari tiga kali, pasien mengeluh pinggang sakit dan sakit kepala cekot-cekot. Pasien mengalami BAB cair lebih dari 5 kali, perut terasa perih, BAK seperti teh. Keluhan tersebut kemudian diperiksakan ke dokter dan diberi obat-obatan oleh dokter namun pasien langsung lemas. Karena keluhan tidak kunjung membaik, oleh keluarga, pasien dibawa ke IGD RSUD Sragen.
Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal : deman (+), pusing cekot-cekot(+)
Sistem Kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
Sistem Respirasi : batuk (-), sesak nafas (-)
Sistem Gastrointestinal : nyeri perut (+), mual dan muntah > 3 kali (+), diare > 5 kali (-)
Sistem Urogenital : BAK seperti teh
Sistem Muskuloskeletal : bengkak (-), kelemahan anggota gerak (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat sakit kuning disangkal
- Riwayat sakit maag
- Riwayat mondok karena SC
- Riwayat kejang disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada anggota keluarga yang memiliki sakit serupa
- Tidak ada anggota keluarga yang sakit kejang
Kebiasaan dan lingkungan
- Pasien memiliki kebiasaan minum minuman bersoda dan memiliki kebiasaan membeli makanan di pinggir jalan.
- Pasien tidak pernah meminum-minuman yang beralkohol.
- Pasien menggunakan air PDAM untuk kegiatan sehari-hari dirumah.
Resume Anamnesis
Seorang wanita berusia 27 tahun datang ke IGD RSUD Sragen dengan keluhan demam dua hari, mual dan muntah, BAB cair lebih dari 5 kali, BAK seperti teh, pasien mengeluh sakit pinggang dan sakit kepala. Pasien menyangkal minum-minuman beralkohol, pasien memiliki kebiasaan membeli makanan di pinggir jalan.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di bangsal melati pada tanggal 27 Juli 2009 pukul 14.00 WIB
Status generalis : keadaan umum baik, kesadaran compos mentis
Pemeriksaan vital sign
Tekanan darah : 120/80
Nadi : 80 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 38o C
Pemeriksaan Kepala
Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (+/+)
Pemeriksaan leher
Tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran tiroid, kelenjar limfonodi leher tidak teraba, JVP tidak meningkat.
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Fisik Jantung
Inspeksi : tidak ada tanda-tanda inflamasi, dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi dinding dada, pulsasi ictus cordis terlihat di SIC IV linea midclavicularis sinistra.
Palpasi : tidak teraba massa, ictus cordis teraba di di SIC IV linea midclavicularis sinistra.
Perkusi : redup di bagian jantung, batas bawah paru dan jantung di SIC IV linea midclavicula sinistra dan batas atas setinggi SIC III linea parasternalis kiri.
Auskultasi : Suara jantung I dan II regular, tidak ada bising.
Pemeriksaan Fisik Paru
Inspeksi : tidak ada tanda-tanda inflamasi, dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi dinding dada,
Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada krepitasi, vocal fremitus normal.
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru. Batas hepar dan paru lobus kanan hepar terletak setinggi SIC VI linea midclavicularis dextra.
Auskultasi : Suara pernapasan bronchial dan vesikuler, tidak ada wheezing dan ronki.
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : bentuk dinding perut datar, tidak ada sikatrik
Auskultasi : peristaltic (+) 15 x/menit
Palpasi : nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba, Murphy sign (-)
Perkusi : timpani dikeempat kuadaran abdomen.
Pemeriksaan Ekstremitas
Tidak ada kelemahan anggota gerak.
IV. RESUME PEMERIKSAAN FISIK
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik, vital sign didapatkan TD 120/80, Nadi 80x/menit, Respirasi 20x/menit, suhu 37oC. Pemeriksaan kepala didapatkan sclera ikterik, pemeriksaan thorak tidak didapatkan kelainan. Pemeriksaan abdomen tidak didapatkan kelainan. Hepar dan lien tidak membesar. Pemeriksaan ekstermitas tidak ada kelainan.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada tanggal 28 Juli 2009 adalah sebagai berikut :
Pemeriksaan Hasil
Satuan Nilai Normal
WBC 11,8 103/ul 4,8-10,8
RBC 4,36 106/ul 4,7-6,1
HGB 12,4 g/dl 14-18
HCT 35,7 % 42-52
MCV 8,9 Fl 80-94
MCH 28,4 Pq 27-31
MCHC 34,7 g/dl 33-37
PLT 268 103/ul 150-450
RDW-CV 17,2 % 11,5-14,5
PDW 10,5 fl 9-13
MPV 8,8 fl 9,2-11,1
P-LCR 17,2 % 15-25
Diff
Neutrofil% 65,6 % 40-74
Limfosit% 18,4 % 19-48
MXD% 16,0 % 4-18
Neutrofil# 7,7 103/ul 1,5-7
Limfosit# 2,2 103/ul 1-3,7
MXD 1,9 103/ul 0-1,2
LEDI/II 10/50 mm/jam 0-15
Golongan Darah A
Glukosa Sewaktu 52
SGOT 62 ul L : <>
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Hn
Jenis Kelamin : Wanita
Usia : 27 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Jambanan, Sidoharjo Sragen
Nomor RM : 290478
Tanggal masuk : 27 Juli 2009
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 27 Juli 2009 pukul 13.30, dilakukan secara autoanamnesis.
Keluhan Umum : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan demam selama dua hari, saat demam pasien mengalami kejang, keluhan tersebut disertai dengan mual dan muntah lebih dari tiga kali, pasien mengeluh pinggang sakit dan sakit kepala cekot-cekot. Pasien mengalami BAB cair lebih dari 5 kali, perut terasa perih, BAK seperti teh. Keluhan tersebut kemudian diperiksakan ke dokter dan diberi obat-obatan oleh dokter namun pasien langsung lemas. Karena keluhan tidak kunjung membaik, oleh keluarga, pasien dibawa ke IGD RSUD Sragen.
Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal : deman (+), pusing cekot-cekot(+)
Sistem Kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
Sistem Respirasi : batuk (-), sesak nafas (-)
Sistem Gastrointestinal : nyeri perut (+), mual dan muntah > 3 kali (+), diare > 5 kali (-)
Sistem Urogenital : BAK seperti teh
Sistem Muskuloskeletal : bengkak (-), kelemahan anggota gerak (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat sakit kuning disangkal
- Riwayat sakit maag
- Riwayat mondok karena SC
- Riwayat kejang disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada anggota keluarga yang memiliki sakit serupa
- Tidak ada anggota keluarga yang sakit kejang
Kebiasaan dan lingkungan
- Pasien memiliki kebiasaan minum minuman bersoda dan memiliki kebiasaan membeli makanan di pinggir jalan.
- Pasien tidak pernah meminum-minuman yang beralkohol.
- Pasien menggunakan air PDAM untuk kegiatan sehari-hari dirumah.
Resume Anamnesis
Seorang wanita berusia 27 tahun datang ke IGD RSUD Sragen dengan keluhan demam dua hari, mual dan muntah, BAB cair lebih dari 5 kali, BAK seperti teh, pasien mengeluh sakit pinggang dan sakit kepala. Pasien menyangkal minum-minuman beralkohol, pasien memiliki kebiasaan membeli makanan di pinggir jalan.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di bangsal melati pada tanggal 27 Juli 2009 pukul 14.00 WIB
Status generalis : keadaan umum baik, kesadaran compos mentis
Pemeriksaan vital sign
Tekanan darah : 120/80
Nadi : 80 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 38o C
Pemeriksaan Kepala
Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (+/+)
Pemeriksaan leher
Tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran tiroid, kelenjar limfonodi leher tidak teraba, JVP tidak meningkat.
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Fisik Jantung
Inspeksi : tidak ada tanda-tanda inflamasi, dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi dinding dada, pulsasi ictus cordis terlihat di SIC IV linea midclavicularis sinistra.
Palpasi : tidak teraba massa, ictus cordis teraba di di SIC IV linea midclavicularis sinistra.
Perkusi : redup di bagian jantung, batas bawah paru dan jantung di SIC IV linea midclavicula sinistra dan batas atas setinggi SIC III linea parasternalis kiri.
Auskultasi : Suara jantung I dan II regular, tidak ada bising.
Pemeriksaan Fisik Paru
Inspeksi : tidak ada tanda-tanda inflamasi, dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi dinding dada,
Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada krepitasi, vocal fremitus normal.
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru. Batas hepar dan paru lobus kanan hepar terletak setinggi SIC VI linea midclavicularis dextra.
Auskultasi : Suara pernapasan bronchial dan vesikuler, tidak ada wheezing dan ronki.
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : bentuk dinding perut datar, tidak ada sikatrik
Auskultasi : peristaltic (+) 15 x/menit
Palpasi : nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba, Murphy sign (-)
Perkusi : timpani dikeempat kuadaran abdomen.
Pemeriksaan Ekstremitas
Tidak ada kelemahan anggota gerak.
IV. RESUME PEMERIKSAAN FISIK
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik, vital sign didapatkan TD 120/80, Nadi 80x/menit, Respirasi 20x/menit, suhu 37oC. Pemeriksaan kepala didapatkan sclera ikterik, pemeriksaan thorak tidak didapatkan kelainan. Pemeriksaan abdomen tidak didapatkan kelainan. Hepar dan lien tidak membesar. Pemeriksaan ekstermitas tidak ada kelainan.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada tanggal 28 Juli 2009 adalah sebagai berikut :
Pemeriksaan Hasil
Satuan Nilai Normal
WBC 11,8 103/ul 4,8-10,8
RBC 4,36 106/ul 4,7-6,1
HGB 12,4 g/dl 14-18
HCT 35,7 % 42-52
MCV 8,9 Fl 80-94
MCH 28,4 Pq 27-31
MCHC 34,7 g/dl 33-37
PLT 268 103/ul 150-450
RDW-CV 17,2 % 11,5-14,5
PDW 10,5 fl 9-13
MPV 8,8 fl 9,2-11,1
P-LCR 17,2 % 15-25
Diff
Neutrofil% 65,6 % 40-74
Limfosit% 18,4 % 19-48
MXD% 16,0 % 4-18
Neutrofil# 7,7 103/ul 1,5-7
Limfosit# 2,2 103/ul 1-3,7
MXD 1,9 103/ul 0-1,2
LEDI/II 10/50 mm/jam 0-15
Golongan Darah A
Glukosa Sewaktu 52
SGOT 62 ul L : <>
Comments
Post a Comment